Chronique de Grâce B. KOUMAYI : Le toucher vaginal : pourquoi et comment






Le toucher vaginal est un geste médical réalisé parfois lors de l'examen de l'appareil génital féminin (est-il besoin de le préciser?) surtout chez la femme enceinte.

Correctement réalisé, il ne doit pas être douloureux.
Souvent nommé par l'abréviation TV le toucher vaginal a très mauvaise réputation et est très souvent craint par les femmes qui doivent le subir car il est parfois douloureux s'il n'est pas réalisé avec certaines précautions comme le tact et la douceur.
Il demeure une des principales raisons pour lesquelles certaines femmes hésitent ou refusent d'aller en consultation gynécologique.
Le TV reste pourtant une étape clé de l'examen de la femme, surtout pendant la grossesse et particulièrement pendant l'accouchement.
Il s'agit de l'introduction d'un ou de deux doigts dans le vagin en direction du col de l'utérus.
En cas de signes d'appel, le TV permet d'apprécier principalement l'état du col de l'utérus.
-Ce col a la consistance du bout du nez en dehors de la grossesse (touchez votre nez svp !) alors que, chez la femme enceinte, ce col se ramollit et adopte la consistance de la lèvre (merci de bien vouloir toucher votre lèvre inférieure et de comparer avec le bout de votre nez).
La forme de son orifice externe renseigne aussi sur l'histoire obstétricale de la femme: chez une femme n'ayant jamais accouché par voie basse cet orifice a la forme d'un point alors que chez la multipare, cet orifice s'élargit comme un sourire.

Le TV peut être associé a une palpation abdominale et on parlera de palper mensurateur, palper qui permettra d'avoir des renseignements sur la taille de l'utérus avec la présence ou non de fibromes utérins ou la présence d'un kyste de l'ovaire.

-Lors du TV, le fond du vagin est aussi touché pour en apprécier la sensibilité:
Lorsque ce fond, appelé cul-de-sac vaginal, est particulièrement sensible au point d'arracher un cri à la patiente, cela est fortement suspect de la présence d'une irritation de l'intérieur de la cavité abdominale par un abcès ou une hémorragie interne surtout dans le cadre d'une grossesse extra-utérine (GEU) rompue ou sur le point de ce rompre ce qui constitue une urgence obstétricale majeure!

-Ce cri est communément appelé le cri du Douglas, le cul-de-sac de Douglas étant justement la zone précise où s'est collectée cette hémorragie interne.
-Un TV peut donc vous sauver la vie ! Enfin, le TV permet d'apprécier l'état des pertes blanches ramenées par le gant et de suspecter une infection vaginale.

Trop souvent réalisé de manière routinière, le TV réalisé chez une femme non enceinte et ne présentant pas de signes d'appels ne fournit parfois aucune information indispensable au diagnostic recherché et donc n'est pas nécessaire.

Les recommandations récentes de l'OMS disent que le TV ne doit être réalisé pendant un examen gynécologique seulement s'il peut apporter une information utile pour le diagnostic recherché.

En revanche, chez la femme enceinte et en travail, le TV est indispensable pour apprécier l'avancée de ce travail par la dilatation du col.
En pratique, le TV apporte 5 renseignements

-la position du col: non en travail, ce col est postérieur c’est-à-dire qu'il est profondément enfouit dans le vagin et, plus le travail approche, plus il "vient" en avant et donc devient antérieur.
-la présence d'un fibrome ou d'un placenta bas inséré ( placenta praevia) peut dévier le col à gauche ou à droite, du côté où se trouve ce fibrome ou ce placenta: on dit que le col "regarde la lésion" ou que le col nous montre la lésion.
-la longueur du col: en dehors du travail le col est long et pendant la 1ere phase du travail, sous l'effet des contractions, il se raccourcit devenant ainsi mi-long, puis court, puis effacé c’est-à-dire n'ayant plus aucune épaisseur. Ce phénomène s'appelle l'effacement du col.
-le degré d'ouverture du col: fermé par le bouchon muqueux depuis la fécondation, la perte de ce dit bouchon est l'un des premiers signes du début du travail (des pertes blanches glaireuses avec quelques stries de sang).
Ensuite, sous l'effet toujours des contractions, le col devient:
-déhiscent (admet juste la pulpe du doigt),
-puis il admet 1 doigt,
-puis 2 doigts,
-puis 3....
A partir de 3, on ne parle plus de doigts mais de centimetres: 3 cm, 4 cm, 5 cm, 6 cm.......
Ce phénomène est la dilatation du col.
Lors du 1er accouchement, l'effacement du col s'effectue entièrement avant que la dilatation ne commence alors que lors des grossesses suivantes, l'effacement et la dilatation du col se font simultanément ce qui rend ces accouchements plus rapides.
Dans le cadre d'un déclenchement du travail, un col qui était à 1 cm peut être forcé à 2 cm par l'introduction des doigts dans le col!
Cela est extrêmement douloureux et est mal vécu par les femmes ce qui fait toute la mauvaise réputation du toucher vaginal. On appelle cela le décollement du pôle inférieur et il ne s'agit pas d'un simple TV.
La patiente doit être prévenue avant de la rudesse de ce geste qui sert à augmenter ses chances d'entrer en travail et donc d'éviter une césarienne parfois.

-la consistance du col: comme dit plus haut, un col de grossesse est mou. En cas d'hématome rétroplacentaire: HRP: décollement du placenta alors que le bébé n'est pas encore sorti) le col devient dur, spasmé! C'est un signe d'urgence car il traduit une hémorragie interne.
-l'état des membranes: lorsque le col est ouvert, la poche des eaux peut être sentie. Toujours sous l'effet des contractions, cette poche joue le rôle de cône dilatateur sur le col.
Lorsque cette poche des eaux est suffisamment grosse pour bomber dans le vagin, cet effet dilatateur est perdu, il est temps de la rompre délicatement pour apprécier la couleur du liquide amniotique.
Parfois la poche s'est rompue spontanément et la couleur du liquide amniotique participe à évaluer le bien-être du fœtus.

 Un TV bien réalisé permet ainsi d'avoir une idée assez précise de l'avancée du travail d'où sa répétition pratiquement chaque heure

Grâce B. KOUMAYI 
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